A negativa de Home Care é abusiva quando o plano de saúde a indefere mesmo com indicação médica, sendo cabível indenização em caso de negativa.
Por João Louback
O QUE É O HOME CARE?
“Home Care” numa tradução literal significa “Cuidados em Casa”.
QUAL A VANTAGEM DO HOME CARE?
São diversos os motivos pelos quais os médicos indicam o tratamento domiciliar: a proximidade com a família, que pode ajudar na recuperação; a distância do ambiente hospitalar que traz consigo o risco de contrair algum tipo de infecção que pode agravar o quadro do paciente; redução do número de leitos ocupados, etc.
COMO OCORRE A NEGATIVA DO TRATAMENTO NA MODALIDADE HOME CARE?
Em regra, acontece da seguinte forma: um paciente que se encontra internado numa unidade hospitalar recebe uma indicação médica de tratamento domiciliar, conhecido como Home Care. Tal indicação ocorre para que seja dado continuidade no tratamento paciente, mas fora do ambiente hospitalar propriamente dito.
Porém, infelizmente, essa prática abusiva traz consequências negativas para a vida do paciente que já sofre com a doença. É muito comum que pacientes com indicação clínica para tratamento em Home Care tenham suas solicitações negadas pelos planos de saúde sob a alegação de falta de previsão contratual.
Em que pese a linha de defesa dos planos de saúde, em determinadas situações a manutenção do paciente em casa costuma ser menos custosas às administradoras do que as que caríssimas diárias hospitalares.
Surge-se daí o questionamento: a negativa ocorre por falta de aparato administrativo para gerir esse tipo de demanda ou por estratégia de mercado, contando com a inércia de muitos consumidores que não buscam o seu direito? Talvez ocorra por uma soma desses e de outros fatores!
Todavia, a maioria dessas solicitações são negadas com base na suscitada “falta de previsão contratual”. Os planos de saúde costumam alegar que as internações em casa não estão associadas às internações já cobertas em hospitais.
O QUE A JURISPRUDÊNCIA DIZ SOBRE A NEGATIVA DOS PLANOS DE SAÚDE EM FORNECER O TRATAMENTO ATRAVÉS DO HOME CARE?
O argumento utilizado pela administradoras de plano de saúde é superficial. Na verdade, o Home Care é um desdobramento de uma internação padrão em hospitais. Além disso, o STJ também firmou entendimento no sentido que é abusiva a cláusula que LIMITA tratamento a doenças COBERTAS pelo contrato. Portanto, são duas incoerências.
Primeiramente, o Home Care é visto como uma continuidade do tratamento hospitalar. Temos aqui um primeiro abuso por parte dos planos de saúde. Se há cobertura de internação, consequentemente, essa cobertura precisa se estender às indicações de “internações em casa”.
Um outro ponto que surge é sobre a limitação de tratamento de uma doença coberta pelo contrato. Em outras palavras, se há cobertura daquela patologia específica é preciso oferecer os subsídios necessários para que ela seja tratada. O caminho utilizado para negar o tratamento é totalmente equivocado e abusivo. Caso o plano decida por não cobrir aquele tipo de doença é necessário estabelecer EM CONTRATO tal restrição e não negar alternativas de tratamento.
Assim, a jurisprudência atual vem considerando como abusiva essas duas prática reiteradas, concedendo a implementação do tratamento pelo Home Care em diversos casos judicialmente.
CABE INDENIZAÇÃO SE O PLANO DE SAÚDE NEGAR O HOME CARE?
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. Assim, a jurisprudência pacífica do STJ é no sentido que cabe sim dano moral em caso de recusa injustificada.
No âmbito estadual, em específico na sede do escritório Leal Louback e Ferrante Advocacia (Rio de Janeiro) o Tribunal de Justiça sumulou o seu entendimento através da Súmula 352 em Outubro de 2016:
“É abusiva a cláusula contratual que exclui internação domiciliar e sua recusa configura
dano moral.”
Em diversos casos, quando são reunidos todos os documentos subsidiando o pedido de Home Care e sendo requerido da forma correta existe a possibilidade de conseguir a implementação de forma liminar, ou seja, antes de toda instrução processual.
Há também no âmbito do TJ RJ outra súmula que corrobora com o entendimento acima, a Súmula nº 209:
“Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial.”
Nesse sentido há também outra Súmula do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro que trata indiretamente no assunto, a de nº 340
“Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.”
O PLANO DE SAÚDE NEGOU O HOME CARE E EU PRECISEI CONTRATAR PROFISSIONAIS DA SAÚDE DE FORMA PARTICULAR, O QUE POSSO FAZER?
Determinados pacientes precisam urgentemente de um atendimento profissional em sua residência para não agravar o quadro de saúde, e a negativa não lhes permitem aguardar por novas providências.
Assim, os familiares acabam se unindo e custeando o pagamento de profissionais da saúde de forma particular, ou seja, pagando do próprio bolso profissionais liberais ou contratando empresas especializadas na prestação do serviço de Home Care ou também em casos onde há prestação do serviço mas de forma deficitária, faltando insumos, medicamentos, etc.
Nesses casos, há margem também para o requerimento de reembolso dessas despesas. Uma vez que comprovada a negativa formal do plano de saúde e a necessidade posterior de o responsável pelo paciente ou sua família custearem o tratamento não oferecido.
Portanto, é preciso fazer valer o seu direito como consumidor. Há um grande embasamento para tal pedido judicial.
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